迈向人民的公共卫生事业——写在全球抗击新冠肺炎疫情一周年之际

迈向人民的公共卫生事业——写在全球抗击新冠肺炎疫情一周年之际

“脚下沾有多少泥土,心中就沉淀多少真情”。公共卫生事业要改革,就要少一点向上看,多一点向下看。不是站在庙堂之上用居高临下的眼光向下看,而是蹲到田间地头用休戚与共的情怀向下看。习近平同志指出,“广大科技工作者要把论文写在祖国的大地上”,公卫人又何尝不是如此呢?一个人民的中国需要的是人民的公共卫生事业,为人民服务、向人民负责、由人民来评判才是题中之义。

迈向人民的公共卫生事业——写在全球抗击新冠肺炎疫情一周年之际

本文刊发于《环球财经》2021年1月刊

作者 | 王翔

编辑 | 林鹰

 

如今,新冠疫情防控已经从应急阶段进入常态化阶段,我们也有更多的时间冷静下来全面反思。本质而言,疾控体系是公共卫生体系的一部分,而公共卫生体系又是国家治理体系的一部分。新冠疫情是对国家治理体系和治理能力的一次大考。“求木之长必固其根本,欲流之远必浚其泉源”,在笔者看来,所谓“根本”无非三个方面:诉诸制度、诉诸技术、诉诸于人。这三条路径能否最终汇成一条坦途?

制度变革,面向人民

知屋漏者在宇下,知政失者在草野。

在2020年1月我国武汉爆发出新冠疫情初期,种种窘境凸显了我国原有公共卫生体系的短板,各界人士也纷纷提出了自己的看法,临床医学和公共卫生专家的观点最为老百姓关注。不少专家都对包括疾控体系在内的公共卫生体系提出了自己的看法,例如疾控中心(CDC)地位太低、权力太小,公共卫生人才不足、待遇偏低,医改之后公共卫生体系边缘化,社会对于公共卫生的认识不到位,等等。这些建议诚然有各自的道理,但说到制度变革,就需要跳出公共卫生与预防医学这个小圈子本身,而从整个国家治理的角度来看问题。

举个例子,不少专家建议建立更为垂直的疾控体系,然而现实的情况是,越是垂直的体制就越难以适应各地不同的情况,越难以开展灵活有效的治理。例如,在今年3~5月全国疫情已经基本控制后,即便中央三令五申推进复工复产,一些地方还是不敢“自作主张”,各种在极端情况下采取的“一刀切”的防控措施,上马容易下马难,体现出灵活治理能力的不足。同时,在条块分割的行政体制之下,一个一杆子插到底的垂直体系(“条条”)一定会受到属地管理部门(“块块”)的掣肘。越是垂直的体系越难以得到地方的支持,越是垂直越是寸步难行,垂直管理下的疾控工作在基层特别是农村将面临空心化的可能。例如,食品安全监管职能在机构改革后划归市场监管部门之后,由于市监部门在农村没有“腿”,在一些距离县城较远的农村,食品安全监管几成空白。

再如,有专家建议提高疾控中心的地位,扩大疾控中心的权力。然而,地位越高意味着所获得的信息越要经过层层过滤,行政化越强意味着组织中的人员越是只对上级的指令敏感,权力越大意味着越是投鼠忌器、难以做出正确的决定。把疾控中心变成一个位高权重的行政部门,问题也不可能得到彻底解决,而基层卫生部门则可以轻而易举地推卸掉他们本应承担的初步研判的责任。

国家治理能否适应这个越来越趋向于动荡的世界,能否保持良好的敏捷度至关重要。“敏捷治理”的概念最早提出于软件开发领域,后在电子政务、政府规制等领域得到广泛应用。2018 年,世界经济论坛以《敏捷治理:第四次工业革命时代政策制定的重构》为标题发布治理白皮书,提出敏捷治理应该是能够促进包容性和以人为中心的过程,这一过程不仅要求政府对技术进行持续监控,更要求政府不断更新机制设计,并与公民和企业共享工作责任,实现速度、规模以及质量之间的均衡。

敏捷不仅意味着速度,更意味着灵活。政府需要对快速变迁的环境做出响应,更要积极参与和促成变革。猎豹被称为世界上最能跑的动物,然而它们并非像百米赛跑那样一条道跑到底,而是要根据猎物的奔跑路线不断变化奔跑的方向。它们为此演化出了极其特殊的身体构造:轻盈的身体可以最大程度地降低加减速时惯性带来的阻力,柔软度极高的脊柱可以适应大幅度的转向,而那条大尾巴则可以用来在转向时保持平衡。

北京协和医学院刘远立教授指出,疫情防控“要一盘棋,不要一刀切”。的确,以中国之大,特别需要因地制宜、灵活变通。一个自上而下高度集中的治理体系不可能获取如此广袤的国土上与疫情有关的所有信息,更无法做出能适应千差万别的国情的决策。中央没有表态,地方上的瞒报、假报、迟报就几乎不可避免,更难以有所行动;中央一旦表态,有的地方立刻层层加码,出台各种“硬核”政策,“不惜一切代价”“确保万无一失”,某地甚至出台了新增一例就要问责官员的过度政策。这些现象和口号的出现,都与灵活性空间太小有关,而背后的本质原因是分权不足。敏捷治理的背后,需要中央和地方事权的合理划分,中央部门做好需要跨区域协调的工作。

敏捷治理的另一个特征就是各利益相关方的广泛参与。在这个信息爆炸的时代,尽管处理和分析信息的技术日新月异,但决策中信息不完全的问题并未得到根本解决。如果只强调地方分权,有可能带来个别领导“拍脑袋决策、拍胸脯保证、拍屁股走人”的乱象。政府只有通过与企业、专家、社会团体乃至公民等各个利益相关方更密切地合作,治理才能更加敏捷。要让更多的利益相关者参与到流程中并建立适当的制衡机制,依赖某位或某几位“权威专家”是远远不够的。同时,我们要接受和适应一蹴而就地发现“灵丹妙药”的不可能性,而是允许通过快速迭代来实现对治理目标的逼近。在这个过程中,要习惯“让子弹飞一会儿”,对新问题的认识不足、应对不力不必过分苛责、不要急于问责,更不能急于互相“推锅”或者找人“背锅”。

不过,灵活性过大也可能导致尾大不掉、政令不通。如何让灵活性保持在敏捷治理的适当范围内呢?如习近平同志引用过的诗句,“知屋漏者在宇下,知政失者在草野”,要“真正让人民来评判我们的工作”,让各级政府真正向人民负责,才能防止灵活性和自主权旁逸斜出或是南辕北辙,才能始终走在满足人民对美好生活向往的正道之上。所以,对于“中国CDC应该采用更垂直还是更水平的体系”这一问题,答案应该是:垂直可以解决信息问题但解决不了执行问题,水平可以解决执行问题但解决不了信息问题,“更垂直”或“更水平”都不是最终答案,只有建立一个真正向人民负责的公共卫生体系才是治本之道。

迈向人民的公共卫生事业——写在全球抗击新冠肺炎疫情一周年之际

2020年2月1日,北京郊区(摄影/浦峰)

 

技术治理并非根本解决之道

技术治理遵循的是“事本”的逻辑,其背后是理性主义范式的支撑,然而这一逻辑在面对复杂的公共事务时是不完全适用的,因此必须加入“人本”的逻辑,“事本”的逻辑应当为“人本”的逻辑服务。

20世纪下半叶以来,随着新科技革命浪潮的兴起,技术治理在全球范围内再次引起公共治理领域的关注,而以信息技术应用为代表的电子政务就是技术治理在信息时代的新表现。进入新世纪以来,随着移动互联网、云计算、大数据的迅速发展,中国电子政务建设和应用进入快车道,技术治理拥有了新的、更强大的手段和依托。不少专家提出,在疫情防控中也要加强使用信息技术,然而实际成果却让不少群众对我国电子政务建设的成果提出了疑问。耗资数亿建设的疫情直报系统一度失灵,一些患者求助渠道不畅,医院拿介绍信排队领取物资,基层工作人员反复填表,各地各部门的“各种码”错误多、互认难,准备复工的企业和个人多次跑腿开证明……而且这些情况并不只出现在新冠疫情爆发的早期,比如某些地区的健康码,至今使用起来仍然极不方便,诸如此类的现象表明,电子政务建设的海量投入所产生的实际效果,与社会的需求和期待仍然相距甚远。

与一些专家呼吁加大信息化建设力度相反,在笔者看来,以电子政务建设为代表的技术治理正在陷入内卷化的困境,即政府在电子政务上的人力物力投入不断加大,而对公共治理的效果带来的实质性改善十分有限。比如,乌鲁木齐所有小区都安装了人脸识别摄像头,要求刷身份证比对通过之后才能进入,大街上的摄像头密度在全国也是领先的,但不意味着其对2020年7月乌市疫情的溯源起到了明显的帮助,后者迄今没有明确结果。疫情防控中出现的种种问题,并非技术治理做得不够好,而是技术治理本身有能力边界。“IBM 360系统之父”的布鲁克斯(Frederick P. Brooks. Jr)提出了“布鲁克斯法则”:向进度落后的IT项目增加人手,只会使项目更加落后。类似地,笔者也认为,向已经问题重重的政府信息化建设项目加大投入,并不能取得预期效果。

首先,条块分割的行政体制导致信息失真的必然性。如曾当选美国奥巴马总统中国顾问团成员的李侃如(Ken Lieberthal)所说,作为一种“分散的集权主义”的代表,中国条块关系之间产生了复杂的问题。条块分割的行政体制导致相关部门往往基于自身部门利益和政绩各自为政,而非站在整体性政府的视角来规划和推进信息化项目或工程。中国电子政务经过20多年的发展,直至2017年5月18日,国务院办公厅印发的《政务信息系统整合共享实施方案》中谈到:“未能从全局上和根本上解决长期以来困扰我国政务信息化建设的‘各自为政、条块分割、烟囱林立、信息孤岛’问题。”例如,“非典”之后,我国已经建成全球规模最大的传染病疫情网络直报系统(据2016年6月14日国务院新闻办公布的《〈国家人权行动计划(2012-1015年)〉实施评估报告》),然而据 2020年2月26日我国司法部副部长熊选国介绍,截至2月25日,全国三个省五个监狱发生了感染疫情,共确诊病例555例。其中某监狱一天内曝光数百个新冠肺炎病例。从该事件中可以发现,即便已经拥有全球规模最大的传染病疫情网络直报系统,但并未能走出“各自为政、条块分割、烟囱林立、信息孤岛”的窠臼,仅靠问责一批官员,并无助于问题的根本改变。再如,2020年3月中央已明确要求低风险地区健康证明要做到全国互认,而5月笔者从上海到新疆出差依然被要求扫了五个不同的“码”,且新疆各地州之间的隔离记录和核酸检测证明不能互认,自治区和兵团之间有形和无形的壁垒重重。时至今日,出差到一个地方就要扫一个或几个码的现象依然十分普遍,可见技术问题并非问题的根源所在。

其次,一统性与灵活性的矛盾导致敏捷治理的能力缺失。由于政策一统性与执行灵活性之间的悖论长期存在,既要维持中央政府的政策一统性,又要兼容庞大的治理规模带来的客观环境差异,执行灵活性是非常重要的(周雪光)。中国“上下分治的治理体制”将“治官权”上收而将“治民权”下放,使得地方政府在不违背大政方针的前提下可以因地制宜地行使其治民权(曹正汉)。这种表面上背离理性主义的各类策略和治理技术,可以在很大程度上可以化解“一刀切”的政策,对僵硬的政策进行灵活变通,使基层治理达到有效治理的良治效果。而信息技术加持下的政府就像一部越来越庞大、越来越精密的机器,也越来越僵硬、越来越迟钝,越来越失去了灵活应变的能力。基层干部的主观能动性被忽视,自由裁量权和行动自由受到极大限制,难以因地制宜地开展工作。而信息技术已经成为一种垄断性话语,整齐划一的信息系统不可能为某些地方“单独开口子”,即使进行某些指标上的微调,也需要花费很大的技术成本,而且上级往往认为下级是通过提意见来推诿责任。例如,笔者在新疆进行田野调查时看到,在一些地方,市民吃药、测体温等环节均要求社区干部或志愿者拍视频记录,而在农村也执行和城市一样的“封门”政策,导致农民在自家院子里活动都被禁止。

第三,政府对技术的依赖阻碍了进一步改革。大数据、云计算、人工智能……政府不断将各种最新的技术手段为我所用,使其自信满满地认为技术理性的强化足以面对各种复杂环境、应付各种复杂问题。这可能造成一种“致命的自负”,导致管理者自我封闭,拒绝向公众开放。中国人民大学公共管理学院何艳玲6教授用“无变革的改革”来形容我国近年来将改革措施限制在行政体制内而对社会善治并无本质改进的做法,长此以往,政府对社会的需求识别能力将日益退化,逐步失去与公众进行双向沟通和情感对话的有效技能。

一言以蔽之,技术治理绝非公共卫生体系变革的可行之道。相反,技术治理正在产生越来越多的问题和负担,其带来的成本增加日益抵消其收益,原本用来解决问题的技术治理本身将成为一个问题。这些问题需要政府加以应对,进而增加大量的行政支出和治理成本。民众在为电子政务采购“买单”之后,不得不为技术治理的内卷化“二次买单”。技术治理遵循的是“事本”的逻辑,其背后是理性主义范式的支撑,然而这一逻辑在面对复杂的公共事务时是不完全适用的,因此必须加入“人本”的逻辑,“事本”的逻辑应当为“人本”的逻辑服务。社会问题本质上并非依靠技术来实现“科学化的”解决,而应是一个“社会化的”应对过程,其关键是达成容纳多方利益相关者的集体行动。公共性、社会公平和公民精神是公共行政的精神实质(弗雷德里克森<George Frederickson>),社会治理既是科学也是艺术,需要与社会和公众的价值、伦理与文化紧密接榫,才能提升公民的幸福感、获得感和满足感,才能获得持久的生命力与合法性。

迈向人民的公共卫生事业——写在全球抗击新冠肺炎疫情一周年之际

2020年2月7日,北京通州(摄影/浦峰)

 

人与文化:意义之网

当抗疫成为持久战之时,需进一步吸纳企业、社会团体乃至普通市民的智慧,突破理性中心主义的束缚,打破专家知识的迷思,重视公众的地方性知识。

在制度、技术和文化三者之间,文化的边界相对模糊。如人类学家许烺光(1909~1999)在著作《驱逐捣蛋者》中引用的拓荒者的箴言——“向上帝祷告,保持你的火药干燥”,在科学与迷信、理性与非理性之间并没有明确的界限,二者总是交织在一起。在外人看来清晰的界限对本地人而言可能是十分模糊的,其原因并非人们缺乏理性或者不够“开化”,而是人们的行为本身就受到其特定社会组织和文化模式的深刻影响。

许烺光在西南某地霍乱流行时的调研发现,尽管当地的医院和学校已经掌握了科学预防霍乱的方法并且将其广为传播,但当地人认为,即便注射了疫苗,还是要举行名为“打醮”的祭祀活动驱逐瘟神,人们不再吃豌豆粉和豆腐花之类的生冷食物并非因为它们会传播病菌而是因为其“性寒”,人们不再去溪边洗菜洗衣服的理由是会污染溪水,因为溪水从山神居住的地方流至海龙王居住的地方。而在较为现代化的香港,鼠疫时期,港英官员和受教育程度较高的市民也会参加传统的“打醮”仪式。在面对疫情之时,“两地的人们在不同的时间里均采用了他们的文化传统提供的,受到其社会组织认可的自我保护措施。人们在采取这些措施的时候并没有停顿下来,试图分辨哪些属于魔法的范畴,那些属于科学的领域”。时至今日,在中国的很多地方,接受了完整现代医学教育的医生依然会参与类似“打醮”的“迷信”活动,如云南一些少数民族将新冠肺炎与风邪或者鸡瘟等同看待,而四川凉山一些彝族同胞则认为疾病是鬼带来的,由于传统文化中没有“艾滋病鬼”所以不认为艾滋病是一种病,等等。

两个关于厕所的例子鲜明地体现了公共卫生措施与本地文化融合的重要性。一个欧洲非政府组织打算支持非洲的农村居民在家中修建私人厕所,却遭到了当地妇女的抵制。原来,当地妇女喜欢每天早晨成群结队到野地里方便以交流家常和分享八卦,于是项目负责人决定尊重当地人的习惯,把修建私人厕所的方案改为修建公共厕所。而在美属萨摩亚,被美国人认为“性情随和”的当地人很容易地接受了公共厕所,但当这些厕所损坏的时候,他们首先想到的还是在海滩或者灌木丛中如厕,于是海滩上遗留下来的几根朽木便是在村子里推广公厕留下的结果。

2020年,我可能是在湖北人民之外经历了较长时间封城的国民之一。我曾在新疆挂职一年多,2020年回到新疆采风近半年,7月乌鲁木齐出现新冠肺炎确诊病例后,有40多天封闭在家。据我的观察,从东部沿海到西北边陲,抗疫措施的果断和抗疫成效的显著是相似的,但抗疫措施本身差异巨大。以复工复产与疫情防控这对难以兼顾的矛盾为例,上海和新疆的做法正好在大相径庭的两端,但无法臧否,二者都是地方性知识与现代科学知识的有机结合。

上海的政府和企业早在庚子年大年初十就全部恢复了正常上班。除了电影院和KTV因为上级严令而推迟了原定的复工步伐之外,商场、餐厅、写字楼等公共场所全部正常营业。江浙沪之间的公路交通没有受到任何影响,庚子年大年初五我从江苏到上海,仅仅测量了体温;而清明节我回到江苏扫墓时,已经畅通无阻。与之相反的是,病例数几乎仅多于西藏的新疆也采取了与武汉相似、甚至在实施上比武汉更严格的封城措施,直到5~6月,除乌鲁木齐之外的各地州防控措施依然极其严格,疆外人士几乎只能在乌市活动,7月乌鲁木齐发现确诊病例之后则再次封城,具体是2020年7月17日开始不让出小区,7月29日开始不让出家门。

疫情防控与所有公共政策一样,都是在各个利益相关方以及各种成本与收益之间的平衡,有百利而无一害的公共政策是不存在的,反之亦然。上海和新疆两地的政府,都是基于各自的考量做出的相应决定。而这一考量的背后,文化差异是一个重要原因。

上海是中国最早进入现代商业社会的城市,而现代商业的基础就是信用和契约,因此整体上,上海市民具有较强的契约精神,表现在社会生活上便是相对而言更加遵纪守法、社会秩序井然。2019年上海在全国率先推行极其严格的垃圾分类法规,尽管立法之前有诸多讨论,然而一旦执行,便是令行禁止。上海行人乱穿马路的现象少、机动车礼让行人等交通文明的表现也是全国标杆。根据拉铁摩尔(Owen Lattimore,1900~1989)和施坚雅(G.William Skinner,1925~2008)等汉学家的观点,中国的北方边疆一直是农耕和游牧文明之间的过渡地带,直至近代铁路的修建加强了中央政权对东北和内蒙的控制,而新疆依然难以到达,“这里的行政长官必须依赖镇压、遏制和分而治之的策略”。这里是苏联的前门,中国的后门,来自中、俄、印和穆斯林世界的政治激流在这里汇成漩涡,异质性社会语境十分突出。

新疆独特的文化有其特殊的地域性和历史性,绝非“异端”。如果我们不能从他者的视角来阐释他者,便一定会犯主观主义的错误。例如,以我在上海的实际体验,上海男人能够成为“中国好男人”的代表,晚上没有特殊情况必须回家吃饭就是表现之一,如果约人吃饭一般都是有事情要谈;而在新疆的“儿子娃娃”(意为好兄弟)们看来,朋友间的聚会就如一日三餐一样重要,成为“扎巴依”(意为醉鬼)是男子气概的重要象征。在维吾尔族和哈萨克族中还有一种活动叫做“恰爱”(音译),指相对固定的一群人轮流请客并且分享财物、交流见闻的聚会活动。再如,在上海年轻人中,婚丧嫁娶的仪式早已简化;而在新疆穆斯林中,割礼、婚礼以及乃孜尔(即葬礼后的悼念活动)仍然是人们重要的精神寄托,亲朋好友盛装出席,主人拿出所有好吃好喝的款待客人,一些非穆斯林的好友也会受邀参加,这也成为了民族团结的纽带。又如,上海市从江苏省独立出来只有不到100年的时间,而江浙沪人民早已在社会文化上融为一体,即便过去在上海人眼中地位最低的“江北佬”,通过几代人的努力也已融入上海的各个阶层中,因此要在交通上隔断江浙沪显然是不可接受的;而新疆的各个城市历来是广袤地域中的点状绿洲,山川、戈壁、沙漠成了陆路交通的天然屏障,各地州的自足性很强而联系性较弱,新疆能够两次实施严格的封城措施与这一特点是分不开的。

迈向人民的公共卫生事业——写在全球抗击新冠肺炎疫情一周年之际

2020年9月,解除封城后的乌鲁木齐(摄影/王翔)

马克斯·韦伯(Max Weber,1864~1920)说过,“人是悬挂在他自己编织的意义之网上的动物”。人们的行动是他们过去的体验、当下的情境和预期的目标之间相互作用的产物。要评判一项政策是否合理,不仅要了解当地的文化,还要在情境中了解人、理解人,要沉浸在人们的生活与情感世界中去理解他们。情感是赋予个人生命意义的源泉,人们对传统方法情感上的依恋以及人们作为同一社区成员相互情感的联系决定了他们的观念和行为(许烺光)。故而托克维尔(Alexis de Tocqueville,1805~1859)说,“古代人的最大困难在于改革法制,现代人的最大困难在于改变民情”。要人们为了“公共卫生”而放弃他们长久以来已经习惯了的文化传统,显然是一件极其困难的事情。

对于新疆很多民族的同胞来说,见面握手是基本的礼节,见到熟人没有握手就好像视而不见一样没有礼貌。骑马的时候碰到的牧民即便没法用汉语和我对话,也会热情地伸出手来。对于骑马技术不佳的我来说,弯腰握手也许就有摔下马的风险;同时,疫情期间,握手是专家建议尽量避免的行为。但,你如何选择?

对于离家千里之外的援疆干部们来说,聚会是排遣寂寞的最佳方式。一锅饺子、几盘卤菜加上两瓶“白牛二”,就能让大家度过一个愉快的夜晚。北京新发地疫情爆发的时候,一位援友刚从北京出差回来就赶上援友聚会,大家兴奋地听他分享新鲜的八卦,第二天他就被拉去隔离了。与来自“高风险地区”的朋友同桌吃饭、同车返回显然有风险,但,你如何选择?

对于在新疆时一个人被关在屋里不能出门的我来说,居家隔离的日子可谓是度日如年。上门发药、送菜、量体温的志愿者是我每天能见到的仅有的大活人。每天短暂的几次交谈就是一天中心情最好的时光,甚至他们走后我还能开心好一阵子。从医学角度来说,这种接触可能带来“次生传染”的风险。但,你如何选择?

知识是人们创造性参与并且正在形成中的东西,而不是某种既定的、普适的东西。所有知识本质上都是地方性知识,其并非某个“地方”的知识,而是强调知识生产的情境条件。政策也是如此。上海宽松的防疫政策,并未带来严重的疫情蔓延;新疆严格的防疫政策,也未引起严重的社会反弹。重要的是,两地政府都具备对当地的人民及其文化的深刻理解,拥有出台恰当政策所必备的地方性知识。

当然,抗疫政策没有完美一说,有取则必然有舍,有得也必然有失。当抗疫成为持久战之时,需进一步吸纳企业、社会团体乃至普通市民的智慧,突破理性中心主义的束缚,打破专家知识的迷思,重视公众的地方性知识。

 

迈向人民的公共卫生事业

脚下沾有多少泥土,心中就沉淀多少真情。

按照广受认可的耶鲁大学公共卫生教授温斯洛(Charles Winslow, 1877~1957)提出的公共卫生定义,公共卫生的目的是“保证社会上每一个人都有足以维持其健康的生活水准,使每一位民众都能够实现其健康及长寿的天赋权利”。公共卫生是一门关于人和社会的科学与艺术,公共卫生事业要始终与人民站在一起。如果缺乏对人和社会的全面认识和理解,公卫人就可能会滑向沉迷于技术和数据而不食人间烟火的危险方向。“党执政后的最大危险是脱离群众”,公共卫生事业又何尝不是如此呢?在这方面,中国曾经取得过举世瞩目的成功,值得我们酌古御今。

世界卫生组织曾高度评价中国改革开放前的“赤脚医生”和农村合作医疗制度,“远在世界其他国家认识到以人为本的初级卫生保健的重要性之前,中国的赤脚医生就已经在向社区提供这种保健服务。”学者高敏(Miriam Gross)对中国“血吸虫病防治运动”的研究发现,在20世纪50年代轰轰烈烈的运动式治理之外,中国“血防”事业的成功,更关键得益于专业人才与技术知识长时段内从城市向农村的扩散,尤其是50年代后期以来下放农村的专业医护人员广泛参与到基层病患的治疗与赤脚医生的培养之中。在这样一个最基层的医疗体系建立起来之前,正如非洲人不理解世卫组织为什么要帮他们防治对成年人并无生命威胁的疟疾,中国的广大农民也不理解国家为什么要去关心血吸虫病这种只是让身体有点虚弱的“小病”,而不是去解决更多迫在眉睫的问题,更何况还要推动“粪便管理”这类在当时令很多人感到难堪的做法,以及消灭钉螺这种事倍功半的运动(因为钉螺的繁殖能力极强)。而“赤脚医生”们的最终成功,并不在于他们有多么高超的医术,而是在于他们深入到劳苦大众之中,“卷起裤脚下地,背起药箱送医送药”,从而将公共卫生的理念与实践带进了农村社会日常生活,降低了患者参与疾病预防与治疗的物质和文化障碍,最终形成了在当时历史条件下、最迫切、最符合人民需求的基层医疗普惠体系。

迈向人民的公共卫生事业——写在全球抗击新冠肺炎疫情一周年之际

2020年2月2日,北京,天安门城楼(摄影/浦峰)

 

当代中国的经济与社会发展水平已经远胜于赤脚医生的时代,然而我们的公卫人是否还能像当年一样与基层民众打成一片?答案在每个人心里的那杆秤中。一个成功的公共卫生体系,必须得到本土民众的信任、亲近与支持。“生于斯长于斯”的赤脚医生根植于传统的乡土情感网络之中,适应基层民众的求医行为和文化观念,把防病治病融入到亲情人情网络之中,融入到一种“拟家庭化”的“意义之网”中。而现代医疗系统的变迁,带来了心理医学家凯博文(Arthur Kleinman)教授所说的医护人员与民众疾痛体验的疏离、与传统人伦情感之间的疏离、与医治和照护的艺术的疏离。在复旦大学获得临床医学博士学位、又到哈佛大学获得公共卫生硕士学位的姚灏医生说,医院“就像是个工厂一样,四天一周转,病人进来,常规抽血,做冠造,放支架,休息一天,就出院,然后换一批新的病人”,对技术的依赖和对人情的冷漠带来了一种历史学家杨念群所说的“沉默的暴力”。就整个公共卫生体系而言,盈利性对公益性的侵蚀日益严重,预防与治疗之间的鸿沟越来越大,基层卫生保健体系严重削弱,“预防为先”沦为纸上谈兵。医疗机构之间的竞争日趋激烈,本应以预防为主的乡村医生被迫转变为以治病为主,预防保健职能则忙于应对上级的“指挥棒”,将防病治病融入走村串户中的赤脚医生已成为过去。

前些日子,笔者回到家乡走访一处农村卫生室,发现村医们正忙于整理居民健康档案应对上级检查而无暇顾及其他工作,因为健康档案做得好不好直接与村医的收入挂钩。毛泽东同志曾批评卫生部“不是人民的卫生部”,而是“城市卫生部或城市老爷卫生部”,我们不能把如今的基层公卫人变成“城市卫健委驻农村特派员”,尽管很多专家都在呼吁改善村医的待遇、培训等问题,然而在我看来,真正的问题是:如何使基层公卫人真正与基层民众站在一起?我坚信中国的抗疫行动已经并且必将继续取得成功,但是仅停留在对中国抗疫成就的宏大叙事中,就容易流于对事实的过度简化,我们只有始终以人民群众为师,把自己融入对地方性知识和个体化叙事的近距离感知之中,而不是迷信一个简单的宏大叙事框架,才能对中国社会有更加充分的感触,才能让我们在这个“黑天鹅”频现的时代保持清醒与定力。

“脚下沾有多少泥土,心中就沉淀多少真情”。公共卫生事业要改革,就要少一点向上看,多一点向下看。不是站在庙堂之上用居高临下的眼光向下看,而是蹲到田间地头用休戚与共的情怀向下看。习近平同志指出,“广大科技工作者要把论文写在祖国的大地上”,公卫人又何尝不是如此呢?一个人民的中国需要的是人民的公共卫生事业,为人民服务、向人民负责、由人民来评判才是题中之义。

以此纪念中国人民及全球人民抗击新冠肺炎疫情一周年。

本文刊发于《环球财经》2021年1月刊,作者王翔,复旦大学国际关系与公共事务学院博士研究生、复旦大学数字与移动治理实验室研究员

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